فصل اول
کلیات طرح تحقیق
۱-۱٫ مقدمه
داشتن وضعیت بدنی مناسب و حفظ راستای طبیعی بدن، یکی از هدف­های مهم فعالیت­های بدنی به شمار می­رود. وضعیت بدنی مطلوب، علاوه بر آنکه عملکرد فرد را بهبود می­بخشد، به سایر اندام­ها کمک می­ کند که کارایی مطلوب­تری داشته باشد (دانشمندی و همکاران، ۱۳۸۵). انحراف از وضعیت بدنی مطلوب، موجب از بین رفتن زیبایی و کاهش کارایی مکانیکی فرد می­ شود و او را مستعد آسیب­های عضلانی یا عصبی می­ کند (هریسومالیس^[۱] و همکاران، ۲۰۰۱ ؛ یانگ^[۲]، ۲۰۰۲). از آن­جایی­که مفصل زانو بزرگترین مفصل بدن و یکی از مهم­ترین مفاصل بدن از لحاظ ایجاد ثبات و استحکام تحمل وزن بدن است (رهنما و همکاران،۱۳۸۷)، در حالت ایستادن طبیعی در صفحه­ی فرونتال، خط مرکز ثقل یا محور مکانیکی اندام تحتانی از میان مرکز مفصل زانو می­گذرد، به طوری که وزن بین قسمت­ های داخلی و خارجی زانو تقریبا به طور مساوی تقسیم می­ شود (جانسون^[۳] و همکاران، ۱۹۸۰) و در این حالت عضلات با حداقل انرژی تولید نیرو کرده و به وسیله­ استخوان­ها و مفصل زانو این نیرو را منتقل می­ کنند. حال اگر این حالت مطلوب بنا به شرایطی تغییر کند منجر به بروز مشکلاتی شامل استئوآرتریت^[۴]، کشیدگی و پارگی منیسک، کشیدگی و پارگی رباط­های اطراف زانو مثل رباط جانب خارجی^[۵]، رباط جانب داخلی^[۶]، رباط صلیبی خلفی^[۷]، رباط صلیبی قدامی^[۸] می­ شود.
یکی از عواملی که باعث برهم خوردن راستای طبیعی زانوها می­ شود، ناهنجاری زانوی پرانتزی است که در این عارضه زانوها از هم دور و قوزک­های داخلی به هم نزدیک می­شوند و پاها شکل پرانتزی پیدا می­ کنند (لطافت­کار، ۱۳۸۹). در این عارضه عضلات قسمت داخلی زانو (نیم غشایی، نیم وتری، راست داخلی و درشت نی قدامی) کوتاه و عضلات قسمت خارجی زانو (دوسر رانی، کشنده پهن نیام و گروه عضلات نازک نی) کشیده شده ­اند و باعث تغییر اعمال نیروها بر زانو می­ شود (ویتورو^[۹]، ۲۰۰۹)، طوری که خط کشش ثقل به سمت داخل زانو جابه­جا می­ شود و سبب اعمال بار بیشتر به ساختار داخلی زانو می­گردد، به طوری که میزان نیروی عکس­العمل در این بخش حدود۵/۳ برابر قسمت خارجی خواهد بود (لویک^[۱۰] و همکاران ،۲۰۰۴؛ شمسی­ماجلان و همکاران، ۱۳۹۱). این امر ممکن است باعث اختلال در تحمل وزن گردد و منجر به بی­ثباتی در وضعیت بدنی شده و استراتژی کنترل وضعیت را در افراد دارای زانوی­پرانتزی حین ایستادن دچار اختلال سازد (سمائی و همکاران ۲۰۱۰). افراد دارای زانوی پرانتزی ممکن است در معرض خطر بیشتر آسیب، طی فعالیت­های ورزشی خود باشند.
حرکت برشی، تغییر مسیر وضعیت بدن به طرفین با زوایای مختلف است. یکی از متداول­ترین حرکت­هایی است که در اکثر رشته­ های ورزشی نظیر هندبال، فوتبال، فوتسال، والیبال، بسکتبال، بدمینتون و غیره وهمچنین فعالیت­های روزانه انجام می­ شود. همچنین یکی از حرکات شایع در آسیب­ های غیربرخوردی می­باشد (بودن^[۱۱] و همکاران،۲۰۰۰ و کولی^[۱۲] و همکاران، ۲۰۰۶). به نظر می­رسد، بتوانیم فشار بر بافت نرم مفصل زانو را در حرکت برشی با بهبود راستای زانو توسط تمرینات ورزشی کاهش داده و از مشکلاتی مثل عدم تعادل داخلی­خارجی مفصل زانو و فشار بر رباط صلیبی قدامی در افراد زانوی پرانتزی بکاهیم. تحقیق حاضر سعی دارد به بررسی اثر یک دوره تمرینات اصلاحی موضعی^[۱۳] و تمرینات عصبی­عضلانی^[۱۴] بر راستای زانو پسران دارای زانوی پرانتزی در حرکت برشی بپردازد.
۱-۲٫ بیان مسئله
زانوی پرانتزی یکی از دلایل برهم خوردن راستای ز­انو است. شلی یا ضعف و کوتاهی عضلات سبب برهم خوردن فعالیت عضلانی، گشتاورها و نیروهای مفصلی در مفاصل زانو و مچ پا در هنگام فعالیت­های روزمره و فعالیت­های ورزشی می­ شود (اندرز^[۱۵] و همکاران، ۱۹۹۶؛ اندریاک^[۱۶]، ۱۹۹۴؛ چاو^[۱۷] و همکاران، ۱۹۹۴). نیلند^[۱۸] و همکاران گزارش کردند که افراد دارای زانوی پرانتزی در مقایسه با افراد نرمال هنگام ایستادن روی یک پا به علت اتکای بیشتر به مفصل سابتالار^[۱۹] و میدتارسال^[۲۰] دارای کنترل وضعیتی و تعادل ضعیف­تری هستند (نیلند^[۲۱] و همکاران، ۲۰۰۲). آرامز و همکاران (۱۹۸۴) گزارش کردند احتمال وقوع آسیب لیگامان صلیبی قدامی در افرادی که زانوی پرانتزی دارند، بیشتر است. همچنین بختیاری و همکاران (۱۳۹۱) در تحقیق خود به این نتیجه رسیدند که افراد دارای زانوی پرانتزی پایداری پویا و ایستای ضعیف­تری در راستای داخلی خارجی دارند و دلیل نتیجه خود را برون چرخیدگی تحمیلی ناشی از زانوی پرانتزی در مفصل زانو می­دانند و این عامل سبب جابجایی خط جاذبه به داخل مفصل زانو می­ شود (هایم^[۲۲] و همکاران، ۲۰۰۸).
علاوه براین، حرکاتی مثل حرکت برشی که در صفحه­ی فرونتال انجام می­ شود با جابجایی وضعیت خط جاذبه به داخل مفصل زانو سبب برهم خوردن تعادل عضلانی شده و احتمال آسیب دیدگی زانو را بالا می­برد. علت این افزایش آسیب پذیری، برهم خوردن تعادل عضلات همسترینگ داخلی خارجی است. این عضلات محدودکننده زاویه آبداکشن در صفحه فرونتال می­باشد.

تمرینات اصلاحی موضعی با تکیه بر تئوری کندال^[۲۳] جهت بهبودی عارضه زانوی پرانتزی به اصلاح ناهنجاری در مفصل زانو (کشش عضلات نیم غشایی، نیم وتری، راست داخلی و درشت نی قدامی و تقویت عضلات دوسررانی، کشنده پهن نیام و گروه عضلات نازک نی) می ­پردازد (حسنوند و همکاران، ۱۳۹۰). با وجود سازوکاری که تمرینات اصلاحی موضعی در بهبود این گروه ­های عضلانی دارد، تحقیقات اندکی در این­باره انجام شده است. بنابراین به لحاظ تئوریک می­دانیم ارتباطی وجود دارد ولی نمی­دانیم که در شرایط عملی تمرینات اصلاحی می ­تواند عمل چند گروه عضلانی را به نحوی تغییر دهد که راستای مفصل زانو را در حرکت برشی حفظ کند یا خیر؟
از دیگر روش­های تمرینی که امروزه برای پیشگیری از آسیب­­ها مورد استفاده قرار می­گیرد تمرینات عصبی­عضلانی است. بنابر مطالعات انجام شده این تمرینات اثرات مثبتی در ارتقای توانایی­های حس عمقی^[۲۴]، عصبی­عضلانی و حسی حرکتی و بطور کلی بر عملکرد خوب زانو داشته اند که این نوع برنامه­ ها از تمرینات مختلفی شامل تمرینات پلایومتریک^[۲۵]، مهارتی، حس عمقی/تعادلی و مقاومتی تشکیل شده ­اند (هایت^[۲۶] و همکاران، ۲۰۰۰؛ مندل بام و همکاران، ۲۰۰۵؛ مایکل باست و همکاران،۲۰۰۳). اثرات این گونه تمرینات هم بر زانو و مچ­پا و ران تاثیر می­ گذارد.
بنابر­این هدف از انجام تحقیق حاضر، مقایسه شش هفته تمرینات اصلاحی موضعی و تمرینات عصبی­عضلانی بر راستای زانو پسران دارای زانوی پرانتزی در حرکت برشی می­باشد.
۱-۳٫ اهمیت و ضرورت تحقیق
ﺧﺎرج ﺷﺪن از وﺿﻌﻴﺖ ﺑﺪﻧﻲ ﻣﻄﻠﻮب، ﻫﻢ از ﻟﺤﺎظ زﻳﺒﺎﻳﻲ ﻧﺎﺧﻮﺷـﺎﻳﻨﺪ ﺑـﻪ ﻧﻈـﺮ ﻣـﻲرﺳـﺪ و ﻫـﻢ ﻛﺎرآیی ﻋﻀﻼت را ﺗﺤﺖ ﺗﺄﺛﻴﺮ ﻗﺮارداده، ﺷﺮاﻳﻂ آﺳﻴﺐ ﭘﺬﻳﺮی اﺳﻜﻠﺘﻲ را ﻓﺮاﻫﻢ ﻣﻲ ﻛﻨﺪ (ناچمسون^[۲۷]،۱۹۹۲). اﮔﺮ اﻧﺪام‌های ﺑﺪن ﺑﺮای ﻣﺪﺗﻲ ﻃﻮﻻﻧﻲ ﺧﺎرج از راﺳﺘﺎی ﻃﺒﻴﻌﻲ ﻗـﺮار گیرند، ﻋﻀـﻼت در ﺣﺎﻟﺖ اﺳﺘﺮاﺣﺖ در وﺿﻌﻴﺖ ﻛﻮﺗﺎه ﻳﺎ ﺑﻪ ﺣﺎﻟﺖ ﻛﺶ آﻣﺪه ﻗﺮار می‌گیرند (بلوم فیلد^[۲۸]، ۱۹۹۴).
زانوی پرانتزی یکی از شایع­ترین ناهنجاری­ها در اندام تحتانی نوجوانان و جوانان می­باشد (حفظ لسان^[۲۹] و قلعه گیر^[۳۰]، ۲۰۱۳). در افراد مبتلا به زانوی پرانتزی به علت برهم خوردن تعادل نیروی عضلات و خارج شدن نیرو از مرکز مفصل زانو، باعث تغییر جابجایی نیرو به سمت داخل زانو شده و این جابجایی سبب فشار بر بافت داخل و کشیدگی بافت خارج زانو می­ شود، همچنین باعث برهم خوردن تعادل داخلی­خارجی می­گردد. تمرینات اصلاحی به عنوان شایع­ترین تمرینات جهت بهبود ناهنجاری­های وضعیتی استفاده می­شوند که بر اساس تئوری کندال بایستی عضلات کوتاه شده را کشش و عضلات شل (طویل) شده را تحت تاثیر تمرینات قدرتی قرار داد.
تحقیقاتی که در داخل و خارج از کشور انجام شده است تنها، به تاثیر زانوی پرانتزی بر تعادل و نیروی عکس­العمل زمین پرداخته­اند و هیچ یک از آن­ها تاثیر یک دوره تمرینات اصلاحی و تمرینات عصبی­عضلانی را بر راستای زانو در افراد دارای زانوی پرانتزی در حرکت برشی را بررسی نکرده ­اند.برای مثال حسنوند و همکاران (۱۳۹۰) در تحقیق خود تاثیر هشت هفته تمرین اصلاحی موضعی را بر روی زانوی پرانتزی دختران ۱۴-۱۲ ساله بررسی و به این نتیجه رسیدند که تمرینات در کاهش فاصله بین دو کندیل داخلی ران در حالت ایستا موثر بوده است. در تحقیق یاد شده محقق برای ارزیابی زانوی پرانتزی فاصله بین دو کندیل را بصورت درازکش اندازه ­گیری و فاصله بیش از یک سانتی­متر را زانوی پرانتزی در نظر گرفته است در حالی­که سماعی و همکاران، (۲۰۱۲)، بختیاری و همکاران، (۱۳۹۱)، شجاع­الدین و همکاران، (۱۳۹۱) در تحقیقات خود فاصله سه سانتی­متر و بیش از آن را زانوی پرانتزی در نظر گرفته و این فاصله را در حالت ایستاده اندازه ­گیری کرده ­اند. همچنین حسنوند و همکاران پروتکل تمرینی مشخصی را نیز ارائه نکرده ­اند. دیگر تحقیقات انجام شده بر افراد دارای زانوی پرانتزی به تاثیر تمرینات نپرداخته اند (سماعی و همکاران، (۲۰۱۲)، بختیاری و همکاران، (۱۳۹۱)، شجاع­الدین و همکاران، (۱۳۹۱)). علیرغم اهمیت اصلاح این ناهنجاری، تحقیقی مشاهده نشد که ببینیم این تمرینات در این افراد هنگام حرکت برشی چگونه ممکن است الگوی انقباضی و حرکتی را تغییر دهد.
با توجه به این­که این تمرینات مشتمل­بر تمرینات مقاومتی، مهارتی، پلایومتریک و حس عمقی/تعادلی می­باشد، بطور گسترده در حوزه پیشگیری از آسیب زانو مورد استفاده قرار می­گیرد. تحقیقات نیز نتایج مثبت اثرات این­گونه تمرینات را تایید کرده ­اند (هدیت^[۳۱] و همکاران، ۲۰۰۳؛ مندل­بام^[۳۲] و همکاران، ۲۰۰۵؛ مایکل باست^[۳۳] و همکاران، ۲۰۰۳). بنابراین به­نظر می­رسد این تمرینات بتواند راستای زانو در پسران دارای زانوی پرانتزی در حرکت برشی را بهبود دهد.
با توجه به بررسی­های انجام شده در تحقیقات گذشته، و عدم ارائه یک پروتکل مناسب جهت بهبود راستای زانو در افراد دارای زانوی پرانتزی، تناقض در شیوه اندازه ­گیری زانوی پرانتزی، و همچنین یافت نشدن تحقیقی که میزان و کارآمدی دو شیوه­ تمرینی اصلاحی موضعی و عصبی­عضلانی را بر راستای زانوی پرانتزی در حرکت برشی که یکی از حرکات خطرزا است، انجام این تحقیق ضروری به نظر می­رسد.
۱-۴٫ اهداف تحقیق
۱-۴-۱٫ هدف کلی
مقایسه شش هفته تمرینات اصلاحی موضعی و تمرینات عصبی­عضلانی بر راستای زانو در پسران دارای زانوی پرانتزی در صفحه فرونتال در حرکت برشی
۱-۴-۲٫ اهداف اختصاصی
اثر تمرینات اصلاحی موضعی بر راستای زانو در پسران دارای زانوی پرانتزی در صفحه فرونتال در حرکت برشی.
اثر تمرینات عصبی­عضلانی بر راستای زانو در پسران دارای زانوی پرانتزی در صفحه فرونتال در حرکت برشی.
مقایسه­ اثر تمرینات اصلاحی موضعی و تمرینات عصبی­عضلانی بر راستای زانو در پسران دارای زانوی پرانتزی در صفحه فرونتال در حرکت برشی.
۱-۵٫ فرضیه ­های تحقیق
تمرینات اصلاحی موضعی بر راستای زانو در پسران دارای زانوی پرانتزی در صفحه فرونتال در حرکت برشی، تاثیر معنی­داری دارد.
تمرینات عصبی­عضلانی بر راستای زانو در پسران دارای زانوی پرانتزی در صفحه فرونتال در حرکت برشی، تاثیر معنی­داری دارد.
بین تمرینات اصلاحی موضعی و تمرینات عصبی­عضلانی از نظر اثر گذاری بر راستای زانو در پسران دارای زانوی پرانتزی در صفحه فرونتال در حرکت برشی، تفاوت معنی­داری وجود دارد.
۱-۶٫ تعریف واژه­ های تحقیق
۱-۶-۱٫ تمرینات اصلاحی موضعی
۱-۶-۱-۱٫ تعریف مفهومی: تمرینات رایجی است که براساس تئوری کندال، صرفا به منظور کاهش میزان زاویه بین ران و درشت­نی طراحی شده است. این­گونه برنامه ­های تمرینی غالبا مشتمل بر حرکات کششی در قسمت داخلی زانو و تمرینات قدرتی در ناحیه خارجی زانو می­باشند (هریسومالیس، ۲۰۰۱).
۱-۶-۱-۲٫ تعریف عملیاتی: در این تحقیق منظور از تمرینات اصلاحی موضعی، ۲۵ الی ۴۵ دقیقه تمرین بر افراد دارای زانوی پرانتزی می­باشد (پیوست ۱).
۱-۶-۲٫ تمرینات عصبی­عضلانی
۱-۶-۲-۱٫ تعریف مفهومی: تمریناتی با هدف تقویت گیرنده­های حسی مفاصل است که اطلاعات مربوط به موقعیت و حرکات بدن را دریافت می‌کنند. با تمرینات مناسب این گیرنده‌ها می­توان از انجام حرکات زیان‌آور به خوبی جلوگیری نمود و شامل ترکیبی از تمرینات انفجاری، مهارتی، حس عمقی/تعادلی و مقاومتی می­باشند (محمدی، ۱۳۹۲).
۱-۶-۲-۲٫ تعریف عملیاتی: در این تحقیق منظور از تمرینات عصبی­عضلانی، ۲۵ الی ۴۰ دقیقه تمرین بر افراد دارای زانوی پرانتزی می­باشد (پیوست ۲).
۱-۶-۳٫ راستای زانو^[۳۴]
۱-۶-۳-۱٫ تعریف مفهومی: وضعیتی که در حالت ایستادن طبیعی خط مرکز ثقل از میان مرکز مفصل زانو عبور می کند به طوری که وزن بین قسمت­ های داخلی و خارجی زانو تقریبا به طور مساوی تقسیم می­ شود (جانسون^[۳۵] و همکاران، ۱۹۸۰).
۱-۶-۳-۲٫ تعریف عملیاتی: در این تحقیق منظور از راستای زانو مقدار زاویه­ی بین استخوان درشت­نی و استخوان ران در سطح فرونتال است. در موقعیتی که فرد حرکت برشی را اجرا می­نماید در لحظه برخورد پا در حرکت برشی تا لحظه جدا شدن توسط دستگاه تجزیه و تحلیل حرکت (SIMI MOTION) به­ طور دو بعدی اندازه ­گیری می­ شود.